Hightech und Handarbeit - Wie medizinischer Fortschritt, Erfahrung und Präzision die Schild­drü­sen­chi­rurgie optimieren

Ob Morbus Basedow, eine Erkrankung der Nebenschilddrüse oder gar ein Schilddrüsenkarzinom – rund 1.700 Patient:innen schaffen Dr. med. Christian Vorländer und sein Team jedes Jahr ganz wortwörtlich „ein Problem vom Hals“. Als Spezialist:innen für Schild­drü­sen­ope­ra­tionen wissen sie genau, in welchen Fällen eine Operation vermeidbar bzw. dringend geboten ist. Deswegen überweisen niedergelassene Ärzt:innen viele ihrer Patient:innen an die Endokrine Chirurgie des Frankfurter Bürger­hospitals, um eine krankhafte Veränderung an der Schilddrüse abklären zu lassen.

„Etwa 15 Patienten untersuchen wir pro Tag in unserer Indikations-sprechstunde, etwa die Hälfte davon schicken wir ohne OP wieder nach Hause. Unsere Klinik hat in der Region mittlerweile eine Art ‚Letztinstanz-Charakter‘“, erklärt Chefarzt Dr. med. Christian Vorländer den hohen Zulauf. Doch von vorn: Die Schilddrüse ist eine Hormondrüse, die unterhalb des Kehlkopfs sitzt. Das schmetterlingsförmige Organ reguliert zahlreiche lebenswichtige Stoffwechselprozesse. Sowohl eine Unterfunktion als auch eine Überfunktion bringt vielerlei Beschwerden mit sich. Zudem kann die Schilddrüse Knoten bilden, sich stark vergrößern und einen sogenannten Kropf bilden. Neben Auto­im­mun­er­kran­kungen ist Jodmangel nach wie vor eine Hauptursache für Schilddrüsenleiden. Blutbild und Ultra­schall­un­ter­such­ungen kommen bei der Diagnose-findung zum Einsatz. Oft ist eine medikamentöse Behandlung ausreichend, mitunter ist aber auch eine Operation notwendig.

Deutschlandweit hat die Zahl der Schild­drü­sen­ope­ra­tionen in den vergangenen Jahren um 30 Prozent abgenommen: Waren es bis 2010 etwa 100.000 Operationen jährlich, sind es nun noch rund 70.000. In der Klinik für Endokrine Chirurgie am Bürger­hospital macht sich dies aber nicht bemerkbar. Aus ganz Deutschland reisen Erkrankte mittlerweile an. „Die hohe Spezialisierung unserer Klinik und auch die Tatsache, dass verwandte Fachbereiche im Haus angesiedelt sind, haben dazu geführt, dass immer mehr Patienten den Weg zu uns finden. Deswegen haben wir auch Erfahrung mit eher seltenen Erkrankungen, wie riesigen Kröpfen oder Kindern mit Karzinomen“, erläutert der gebürtige Frankfurter. Zu diesen „verwandten Fachbereichen“ zählt zum Beispiel das Orbita-zentrum, das spezialisiert ist auf die Behandlung der endokrinen Orbitopathie, einer schmerzhaften Vergrößerung der Augen. Patient:innen mit dieser Erkrankung werden nicht nur augenmedizinisch, sondern im Konsil auch endokrinologisch betreut. Zudem fließen die Behand­lungs­er­geb­nisse in gemeinsame Studien ein.

Im Fachbereich der Thermoablation werden dagegen Schilddrüsenknoten mit hochfokussiertem Ultraschall oder Radiofrequenzwellen behandelt, womit sich eine Operation mitunter vermeiden lässt. Das chirurgische und thermoablative Behandlungsangebot an einem Haus ermöglicht eine objektivere Beratung. Auch für die Kinderendokrinologie am Clementine Kinder­hospital ist das Team rund um Dr. Vorländer ansprechbar: „Es ist zwar sehr selten, aber auch Kinder können schwere oder sogar bösartige Erkrankungen der Schilddrüse haben, und die Frage, ob eine Operation weiterhilft, steht im Raum.“

Bei jedem Fall wird sehr sorgfältig überlegt, ob eine Operation notwendig ist: Wie wichtig ist es, Gewissheit über die Gut- bzw. Bösartigkeit eines Knotens zu haben, auch wenn dies bedeutet, eine entfernte Schilddrüse lebenslang mit Hormonen zu ersetzen? Ist ein Kropf nur ein kosmetisches Problem oder engt er die Luftröhre ein? Lässt sich eine Überfunktion medikamentös beherrschen oder hat sie zu starke Auswirkungen auf den Lebensalltag? Diese und viele andere Fragen werfen Dr. Vorländer und sein Team in die Waagschale, um die Notwendigkeit und die Dringlichkeit einer Schild­drü­sen­ope­ra­tion zu beurteilen. „Ganz grundsätzlich sind die drei Hauptkriterien Überfunktion, Größe und Malignität, d. h. Gut- oder Bösartigkeit, ausschlaggebend bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation. In einigen Fällen besteht sogar unmittelbarer Handlungsbedarf, etwa wenn die Atmung eingeschränkt ist, eine Überfunktion das Herz-Kreislauf-System akut belastet oder wenn ein Knoten sich als Krebs herausstellt. In den meisten Fällen ist eine Operation jedoch weniger eilig und die Patienten wählen einen für sie günstigen Zeitpunkt“, erklärt der Chefarzt die Priorisierung.

In seiner 28-jährigen Laufbahn als Schilddrüsenchirurg blickt er auf eine positive Entwicklung in der Endokrinen Chirurgie zurück: „Sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie gab es in den vergangenen Jahren viele hilfreiche Entwicklungen zugunsten der Patienten“, resümiert er. „Moderne Ultra­schall­ge­räte können eine Elastografie durchführen. Das heißt, sie geben nicht nur Auskunft über die Größe und Beschaffen-heit eines Schild­drü­sen­kno­tens, auch die Durchblutungssituation und die Elastizität lassen sich damit darstellen. Je härter ein Knoten ist, desto verdächtiger ist er. Durch diese präzisen Unter­su­chungs­mög­lich­keiten lässt sich heutzutage das Risiko einer OP bzw. einer Nicht-OP besser bewerten.“

Die Patient:innen, die eine Operation benötigen, profitieren auch während des Eingriffs vom technischen Fortschritt. So gehören Lupenbrille und Stirnlampe mittlerweile zur Grundausstattung der Chirurg:innen – sie ermöglichen kleinere und präzisere Schnitte. Thermische Ultraschallscheren, die Gewebe trennen und verschweißen können, machen die Operationen schneller und blutärmer. Wenn eine Schilddrüse nur zum Teil entfernt wird, kann damit die Oberfläche des verbleibenden Anteils versiegelt werden. Mithilfe des Neuromonitorings wird während der Operation die Funktion des Stimmbandnervs akustisch überprüft, früher war dies nur optisch möglich. Mit einem Gerät, das die Autofluoreszenz von Neben­schild­drüsen nutzt, können diese sichtbar gemacht werden – und dem Patienten erhalten bleiben.

Zusammengefasst bedeutet dies: „Früher wurde meist radikaler operiert. Dadurch, dass sich heute die Risiken vorab besser einschätzen lassen, kann oft mehr Schilddrüsengewebe verbleiben, mit dem Patienten gut leben können. Die ganze Schilddrüse entfernen wir nur noch, wenn unbedingt notwendig.“ Und noch einen Unterschied kann Christian Vorländer ausmachen: Durch Vor­sor­ge­un­ter­su­chungen werden Krankheiten zeitiger festgestellt. Die Tumorstadien sind heute geringer als vor 20 Jahren, was ebenfalls einen Teilerhalt der Schilddrüse begünstigt.“

Bei allen technischen Neuerungen bleibt die qualifizierte ärztliche Ausbildung oberste Pflicht: „Weder ist das Neuromonitoring ein Nerven-suchgerät noch ist Autofluoreszenz ein Neben­schild­drüsenfindegerät – es ist nach wie vor wichtig, dass ein Chirurg weiß, was er tut. Man kann einen Nerv nur nachweisen und eine Nebenschilddrüse nur schützen, wenn beide chirurgisch sauber präpariert wurden. Die technologischen Errungenschaften geben dann eine zusätzliche Sicherheit.“

Neben dem handwerklichen Geschick, das die Ärzt:innen, die am OP-Tisch von Christian Vorländer in die Schule gehen, erlernen, bekommen sie auch Freude an der Arbeit und den Anspruch an die Ergebnisqualität vermittelt: „Bei uns erlernen die Nachwuchschirurgen Grundfertigkeiten, die sie für alle anderen Operationsarten einsetzen können – eine gute Feinmotorik, Präzision und Gewissenhaftigkeit. Wer einen Stimmbandnerv darstellen kann, kann auch einen Gallengang schonen.“ Dieser medizinische Standard zeigt sich auch in der Versorgung nach der Operation: „Das Pflegepersonal auf unserer Station hat ebenfalls einen sehr hohen Anspruch an seine Arbeit, alle sind geschult hinsichtlich möglicher Komplikationen, wie etwa Nachblutungen, und versuchen, den Aufenthalt für die Patienten so angenehm wie möglich zu machen. Unsere Zusammenarbeit ist sehr verlässlich und ich weiß, dass unsere frisch operierten Patienten top betreut sind. Die Rückmeldungen der Patienten bestätigen uns das.“

Die hohe Ergebnisqualität zeigt sich auch in den Zertifizierungen durch anerkannte Fachgesellschaften. So ist die Klinik seit 2012 eines der wenigen Referenzzentren für Schilddrüsen- und Neben­schild­drüsen­chirurgie in Deutschland. Rund 10.000 Fälle hat sie in den letzten sieben Jahren zum Studienregister der Chirurgischen Arbeits­gemein­schaft Endokrinologie (CAEK) beigetragen. Als mehrjähriges Vor­stands­mit­glied der CAEK wirkte Christian Vorländer an der Erstellung verbindlicher medizinischer Leitlinien mit. Die Einhaltung dieser Standards überwacht er seit Jahren als Auditor, indem er andere Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Versor­gungs­qua­lität und Patien­ten­sich­er­heit begutachtet.

Doch nicht nur fachlich soll in der Klinik für Endokrine Chirurgie ein hohes Niveau herrschen, auch menschlich soll es sein: „Ich bin seit 37 Jahren am Bürger­hospital, habe vor dem Medizinstudium bereits meinen Zivildienst hier absolviert. Man kann schon sagen, dass ich eine besondere Verbindung zum Haus habe. Wir haben hier eine gute Mischung aus hochspezialisierter Chirurgie und menschlicher Zuwendung. Wirtschaftliche Zwänge sind bei uns hintangestellt. Wir schicken Patienten auch wieder nach Hause, wenn wir denken, dass eine Operation nicht angebracht ist.“

Bei der Frage, wie sich jemand, der in fast drei Jahrzehnten weit über 10.000 Schilddrüsen operiert hat, die Freude an der Arbeit erhält, muss Christian Vorländer nicht lange überlegen: „Beim Ultraschall entsteht in meinem Kopf ein Bild von dem, was ich im OP zu erwarten habe. Wenn das schwarz-weiße, zweidimensionale Bild mit der dreidimensionalen, farbigen Realität übereinstimmt, dann empfinde ich das als eine große Bestätigung. Wenn wir es dann noch schaffen, schonender zu operieren als angekündigt, dann sind die Dankbarkeit und Zufriedenheit der Patienten noch das i-Tüpfelchen.“ Eine Analogie verdeutlicht die Passion für seinen Beruf treffend: „Für uns im Team ist es bei einer Operation wie bei einem Schachspiel: Die Figuren und die Regeln sind bekannt, dennoch ist jedes Spiel anders. Auch wenn das Handwerk gleich ist – jeder Patient hat eine eigene Vorgeschichte und ein anderes Behandlungsziel, jede OP erfordert individuelle Entscheidungen – das macht es jedes Mal spannend.“

Endokrine Chirurgie

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„Etwa 15 Patienten untersuchen wir pro Tag in unserer Indikations-sprechstunde, etwa die Hälfte davon schicken wir ohne OP wieder nach Hause. Unsere Klinik hat in der Region mittlerweile eine Art ‚Letztinstanz-Charakter‘“, erklärt Chefarzt Dr. med. Christian Vorländer den hohen Zulauf. Doch von vorn: Die Schilddrüse ist eine Hormondrüse, die unterhalb des Kehlkopfs sitzt. Das schmetterlingsförmige Organ reguliert zahlreiche lebenswichtige Stoffwechselprozesse. Sowohl eine Unterfunktion als auch eine Überfunktion bringt vielerlei Beschwerden mit sich. Zudem kann die Schilddrüse Knoten bilden, sich stark vergrößern und einen sogenannten Kropf bilden. Neben Auto­im­mun­er­kran­kungen ist Jodmangel nach wie vor eine Hauptursache für Schilddrüsenleiden. Blutbild und Ultra­schall­un­ter­such­ungen kommen bei der Diagnose-findung zum Einsatz. Oft ist eine medikamentöse Behandlung ausreichend, mitunter ist aber auch eine Operation notwendig.

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Bei jedem Fall wird sehr sorgfältig überlegt, ob eine Operation notwendig ist: Wie wichtig ist es, Gewissheit über die Gut- bzw. Bösartigkeit eines Knotens zu haben, auch wenn dies bedeutet, eine entfernte Schilddrüse lebenslang mit Hormonen zu ersetzen? Ist ein Kropf nur ein kosmetisches Problem oder engt er die Luftröhre ein? Lässt sich eine Überfunktion medikamentös beherrschen oder hat sie zu starke Auswirkungen auf den Lebensalltag? Diese und viele andere Fragen werfen Dr. Vorländer und sein Team in die Waagschale, um die Notwendigkeit und die Dringlichkeit einer Schild­drü­sen­ope­ra­tion zu beurteilen. „Ganz grundsätzlich sind die drei Hauptkriterien Überfunktion, Größe und Malignität, d. h. Gut- oder Bösartigkeit, ausschlaggebend bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation. In einigen Fällen besteht sogar unmittelbarer Handlungsbedarf, etwa wenn die Atmung eingeschränkt ist, eine Überfunktion das Herz-Kreislauf-System akut belastet oder wenn ein Knoten sich als Krebs herausstellt. In den meisten Fällen ist eine Operation jedoch weniger eilig und die Patienten wählen einen für sie günstigen Zeitpunkt“, erklärt der Chefarzt die Priorisierung.

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Die Patient:innen, die eine Operation benötigen, profitieren auch während des Eingriffs vom technischen Fortschritt. So gehören Lupenbrille und Stirnlampe mittlerweile zur Grundausstattung der Chirurg:innen – sie ermöglichen kleinere und präzisere Schnitte. Thermische Ultraschallscheren, die Gewebe trennen und verschweißen können, machen die Operationen schneller und blutärmer. Wenn eine Schilddrüse nur zum Teil entfernt wird, kann damit die Oberfläche des verbleibenden Anteils versiegelt werden. Mithilfe des Neuromonitorings wird während der Operation die Funktion des Stimmbandnervs akustisch überprüft, früher war dies nur optisch möglich. Mit einem Gerät, das die Autofluoreszenz von Neben­schild­drüsen nutzt, können diese sichtbar gemacht werden – und dem Patienten erhalten bleiben.

Zusammengefasst bedeutet dies: „Früher wurde meist radikaler operiert. Dadurch, dass sich heute die Risiken vorab besser einschätzen lassen, kann oft mehr Schilddrüsengewebe verbleiben, mit dem Patienten gut leben können. Die ganze Schilddrüse entfernen wir nur noch, wenn unbedingt notwendig.“ Und noch einen Unterschied kann Christian Vorländer ausmachen: Durch Vor­sor­ge­un­ter­su­chungen werden Krankheiten zeitiger festgestellt. Die Tumorstadien sind heute geringer als vor 20 Jahren, was ebenfalls einen Teilerhalt der Schilddrüse begünstigt.“

Bei allen technischen Neuerungen bleibt die qualifizierte ärztliche Ausbildung oberste Pflicht: „Weder ist das Neuromonitoring ein Nerven-suchgerät noch ist Autofluoreszenz ein Neben­schild­drüsenfindegerät – es ist nach wie vor wichtig, dass ein Chirurg weiß, was er tut. Man kann einen Nerv nur nachweisen und eine Nebenschilddrüse nur schützen, wenn beide chirurgisch sauber präpariert wurden. Die technologischen Errungenschaften geben dann eine zusätzliche Sicherheit.“

Neben dem handwerklichen Geschick, das die Ärzt:innen, die am OP-Tisch von Christian Vorländer in die Schule gehen, erlernen, bekommen sie auch Freude an der Arbeit und den Anspruch an die Ergebnisqualität vermittelt: „Bei uns erlernen die Nachwuchschirurgen Grundfertigkeiten, die sie für alle anderen Operationsarten einsetzen können – eine gute Feinmotorik, Präzision und Gewissenhaftigkeit. Wer einen Stimmbandnerv darstellen kann, kann auch einen Gallengang schonen.“ Dieser medizinische Standard zeigt sich auch in der Versorgung nach der Operation: „Das Pflegepersonal auf unserer Station hat ebenfalls einen sehr hohen Anspruch an seine Arbeit, alle sind geschult hinsichtlich möglicher Komplikationen, wie etwa Nachblutungen, und versuchen, den Aufenthalt für die Patienten so angenehm wie möglich zu machen. Unsere Zusammenarbeit ist sehr verlässlich und ich weiß, dass unsere frisch operierten Patienten top betreut sind. Die Rückmeldungen der Patienten bestätigen uns das.“

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Doch nicht nur fachlich soll in der Klinik für Endokrine Chirurgie ein hohes Niveau herrschen, auch menschlich soll es sein: „Ich bin seit 37 Jahren am Bürger­hospital, habe vor dem Medizinstudium bereits meinen Zivildienst hier absolviert. Man kann schon sagen, dass ich eine besondere Verbindung zum Haus habe. Wir haben hier eine gute Mischung aus hochspezialisierter Chirurgie und menschlicher Zuwendung. Wirtschaftliche Zwänge sind bei uns hintangestellt. Wir schicken Patienten auch wieder nach Hause, wenn wir denken, dass eine Operation nicht angebracht ist.“

Bei der Frage, wie sich jemand, der in fast drei Jahrzehnten weit über 10.000 Schilddrüsen operiert hat, die Freude an der Arbeit erhält, muss Christian Vorländer nicht lange überlegen: „Beim Ultraschall entsteht in meinem Kopf ein Bild von dem, was ich im OP zu erwarten habe. Wenn das schwarz-weiße, zweidimensionale Bild mit der dreidimensionalen, farbigen Realität übereinstimmt, dann empfinde ich das als eine große Bestätigung. Wenn wir es dann noch schaffen, schonender zu operieren als angekündigt, dann sind die Dankbarkeit und Zufriedenheit der Patienten noch das i-Tüpfelchen.“ Eine Analogie verdeutlicht die Passion für seinen Beruf treffend: „Für uns im Team ist es bei einer Operation wie bei einem Schachspiel: Die Figuren und die Regeln sind bekannt, dennoch ist jedes Spiel anders. Auch wenn das Handwerk gleich ist – jeder Patient hat eine eigene Vorgeschichte und ein anderes Behandlungsziel, jede OP erfordert individuelle Entscheidungen – das macht es jedes Mal spannend.“

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Uhr­­türmchen 1/2024

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  • Großes Herz für nierenkranke Kinder – Die Nephrologie am Clementine Kinder­hospital
  • Im Porträt: Patien­ten­für­spre­cherin Marion Weber
  • Teamtrainings für den Notfall – Simulationszentrum für das Bürger­hospital und Clementine Kinder­hospital
  • Im Gespräch: Abschied von Geschäftsführer Wolfgang Heyl
  • Von der Theorie zur Praxis – Das Praktische Jahr für Medizinstudierende am Bürger­hospital

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