Neben der klinischen Fußuntersuchung stellt eine umfangreiche Anamnese, die alle Belange des Diabetes mellitus umfasst, die Basis der Diagnostik von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom dar. Sie schließt insbesondere die typischen Symptome der Neuropathie ein, die im neurologischen Symptomen Score (NSS) erfasst werden. Defizite des Schmerz­emp­fin­dens (Hyp- bis Analgesie), des Vibrationsempfindens (Pallästhesie), der Tempe­ra­tur­emp­find­lich­keit (Thermosensibilität), der Tiefen- und Ober­flä­chen­sen­si­bi­lität und des Reflexstatus können mit einfachen, in jeder Hausarztpraxis vorhandenen Unter­su­chungs­me­thoden (Stimmgabel, Tipterm, Semmes-Weinstein-Filament, Reflexhammer) diagnostiziert und klassifiziert werden.

Die Untersuchung auf neurologische Defizite sollte stets beidseits erfolgen, da es sich bei der diabetischen PNP um eine distal betonte symmetrische Neuropathie handelt.

Eine weitere differentialdiagnostisch bedeutsame Untersuchung ist die Untersuchung des peripher arteriellen Gefäßsystems. Da das Vorliegen einer pAVK entscheidend den Erfolg der Behandlung und die Abheilungswahrscheinlichkeit beeinflusst, gilt es hier frühzeitig entsprechende Veränderungen zu diagnostizieren.

Neben der obligaten Palpation der Fußpulse (A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior) gilt die arterielle Verschluss­druck­mel­dung und Bestimmung des Ankle-Brachial-Index (ABI) als einfache, leicht reproduzierbare Unter­su­chungs­form. Sie ermöglicht sogar eine Prognose für die Heilungs­wahr­schein­lich­keit.

Bei Verschluss­drücken <40 mmHg beispielsweise ist eine Spontanheilung ohne Revas­ku­la­ri­sa­tions­maß­nahmen unwahrscheinlich. Lediglich bei der, allerdings im Rahmen des Diabetes mellitus häufigen Mediasklerose, die mit ABI-Indices >1,3 einhergeht, kommt das Verfahren an seine diagnostischen Grenzen. Die unter­schied­lich­sten diagnostischen Methoden einer weiterführenden Stufendiagnostik (Duplexsonografie, Messung der transkutanen Sauer­stoff­sät­ti­gung, etc.) erweitern neben invasiven Unter­su­chungs­tech­niken (Feinnadelangiografie, Angiografie, MRT- oder CT-Angiografie) das angiologische Unter­su­chungs­spek­trum. Sie erlauben eine Klassifikation von Durch­blu­tungs­stö­rungen und die Planung inter­ven­tio­neller oder operativer Revas­ku­la­ri­sa­tions­maß­nahmen.

Die Neuro­osteoar­thro­pathie (DNOAP) ist eine oft verkannte und deshalb spät diagnostizierte schwerwiegende Erkrankung aus dem Kreis des Diabetischen Fußsyndroms. Auf dem Boden einer Neuropathie und wiederholter mechanischer Mikrotraumatisierung entsteht eine nichtbakterielle Entzündung von Knochen und Gelenken im Fuß, verbunden mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Weich­teil­re­ak­tion.

Im Akutstadium findet sich klinisch ein überwärmter, geröteter und geschwollener Fuß. Schmerzen können bei neuropathiebedingter Analgesie fehlen, gewöhnlich besteht keine Hautläsionen und meist in diesem Stadium keine radiologischen Veränderungen. Bei Verkennung des Krankheitsbildes kommt es im weiteren Verlauf zu einem rapiden Voranschreiten des Prozesses mit Knochenbrüchen und Gelenkenzerstörung.

In Folge entstehen auf diesem Wege massive Destruktionen im Bereich der Fußknochen mit erheblichen Deformitäten und funktionellen Problemen, die ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Druck­ul­ze­ra­tionen mit sich bringen. Wenn Sie also als Mensch mit Diabetes mellitus eine unklare Schwellung, Überwärmung und Rötung eines Fußes feststellen, mit und ohne Schmerzen, suchen Sie eine in der Behandlung der DNOAP spezialisierte Einrichtung auf.

Ein multidisziplinäres und multi­fak­to­ri­elles Vorgehen bei der Therapie von Ulzerationen beim Diabetischen Fußsyndrom kann die Komplikations- und Amputationsrate um mehr als 50% verbessern. Diese Behand­lungs­qua­lität erzielen insbesondere spezialisierte Fußbe­hand­lungs­ein­rich­tungen, wie sie von der Deutschen Diabetes Gesellschaft zertifiziert sind. Bei Fußläsionen ab einem Wagner/Armstrong-Stadium 3B sollte darüber hinaus eine stationäre Behandlung in einem qualifizierten Zentrum erfolgen.

Zertifizierte Einrichtungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft:

Übersicht

Entsprechend der Ausprägung der Läsionen existieren folgende Thera­pie­mö­glich­keiten:

• Verminderung der mechanischen Belastung (Offloading) durch TCC (Total Contact Cast), druck­re­du­zier­ende Orthesen und Gehstützen, Roll­stuhl­ver­sor­gung oder Bettruhe
• Débridement avitaler Gewebsanteile (chirurgisch, mechanisch, autolytisch, biochirurgisch)
• Infektionsbehandlung (lokale Wundantiseptik, erreger­opti­mierte Antibiose, evtl. Drainage-OP)
• Lokale Wundbehandlung im Sinne einer stadiengerechten Wundtherapie mit konsequentem Exsu­dat­ma­na­ge­ment und Infek­tions­kon­trolle
• Revas­ku­la­ri­sa­tions­maß­nahmen (insbesondere bei heilungs­ver­zö­gerten Wunden oder Ampu­ta­tions­ge­fahr)
• Metabolische Kontrolle (einschließlich Flüssig­keits­kon­trolle)
• Sekundärprophylaxe (Schuhzurichtung, adaptierte Weichbettungen, regelmäßige Kontroll­un­ter­such­ungen, podologische Komplex­be­hand­lung, Schulung und psychosoziale Betreuung)

Bei Menschen mit Diabetes kommt es häufig auf dem Boden einer Polyneuropathie zu Fehlbelastungen und Fußdeformitäten bzw. Störungen des Abrollvorganges und Gangbildes. Um dieser Entwicklung rechtzeitig zu begegnen und gezielte primär- oder sekundärprophylaktische Maßnahmen einzuleiten, führen wir in unserem Inter­dis­zi­pli­nären Zentrum Diabetischer Fuß sogenannte (Baro)-Pedografien durch, bei der mittels digitaler Darstellung der Druckbelastung der Füße während der Standphase und im Laufen objektive, aussagekräftige und reproduzierbare Befunde erhoben werden.

Bei der Pedografie handelt es sich um eine moderne und wissenschaftlich anerkannte Methode, mit der wir die auf den Fuß einwirkenden Kräfte im Stand und Bewegung darstellen können. Die Messungen erfolgen sowohl statisch (im Stehen), als auch dynamisch, d. h. im Gehen oder Laufen. Darüber hinaus lassen sich mittels Videoanalyse Fehlbelastungen der Körperachsen (Verursacher von z. B. Rückenschmerzen, Kniebeschwerden) feststellen. Damit leistet die moderne Pedographie heute einen wesentlichen Beitrag bei Analyse und Kontrolle orthopädischer Probleme bzw. deren technischer Versorgung und macht eine optimale Einlagenversorgung von Risikofüßen möglich.

Pedo­gra­fie­sys­teme

Wir verwenden in unserem biomechanischen Labor hochsensitive Systeme der Firma novel aus München. Hier wurde 1984 die Pedographie erfunden und als neue Diagnosemethode in die Orthopädie und Dia­beto­logie eingeführt. Das von uns verwendete stationäre emed-System und das mobile pedar-System werden in führenden wissenschaftlichen Instituten der Welt eingesetzt und gelten zu Recht als Flagschiffe der Pedographiesysteme, die Messgenauigkeit und Zuverlässigkeit der Systeme sind unübertroffen. Als Anwender von novel Systemen profitieren wir sowohl von der hervorragenden Vernetzung der Firma mit wissenschaftlichen Instituten und Forschungs­ein­rich­tungen, als auch vom Erfah­rungs­aus­tausch untereinander.

Stationäres emed-System

Beim emed-System erfolgt die Messung der plantaren Drücke mittels feinauflösender und kalibirierter kapazitiver Sensoren (4/cm²) in einer Messplattform. Dieses System erlaubt uns eine Synchronisation der Druckmuster mit den Bewe­gungs­ab­läufen der Probanden.

Mobiles pedar-System

Das mobile pedar-System ist ein ebenso genaues und äußerst zuverlässiges Druckverteilungs-Messsystem für die Bestimmung der lokalen Kräfte, die zwischen Fußsohle und Schuh auftreten. Das pedar-System ermöglicht Untersuchungen von Belastungen bei alltäglichen Bewe­gungs­ab­läufen wie z. B. beim Gehen, Laufen, Treppensteigen, Lasten tragen oder Fahrrad fahren. Dazu werden dünne, elastische Sensoren, welche die gesamte plantare Fußfläche beider Füße oder auch einzelne Abschnitte gesondert erfassen können, eingesetzt. Mit einem Computerprogramm werden die auf den Fuß einwirkenden Kräfte drahtlos aufgezeichnet, grafisch dargestellt und können von unserem Sportwissenschaftler ausgewertet werden.

In der Behandlung chronischer Wunden wie diabetisch neuropathischen Druckgeschwüren oder chronischer Beinwunden bei peripherer arterieller Verschluss­krank­heit (pAVK) oder chronisch venöser Insuffizienz (CVI) setzen wir auf innovative Technologien. Neben den bereits länger in unserem Wundzentrum etablierten Verfahren wie der Ultra­schall­be­handlung von Wunden und wassergefilterter Infra­rot­be­strah­lung, führten wir nach klinischer Prüfung 2015 die Therapie mit kaltem Plasma in unser wundtherapeutisches Konzept ein.

Dieses Plasma wirkt in erster Linie antibakteriell, d. h. die Wundheilung behindernde Bakterienbesiedelung wird in hohem Maße reduziert (bis zu 99,9 %) ohne dass lokale Desin­fek­tions­mittel oder Antibiotika zur Anwendung kommen müssen. Dies ist im Zeitalter zunehmender Resistenzbildung von Keimen in chronischen Wunden und der Notwendigkeit, Antibiotika nur noch gezielt einzusetzen, eine echte Innovation und bereichert unsere Möglichkeiten der antibakteriellen Therapie entscheidend.

Plasma kann die Wunden bereits nach relativ kurzen Behand­lungs­zeiten desinfizieren und bakterielle Besiedelungen (sogenannte Biofilme) zerstören. Zusätzlich wird die Rege­ne­ra­tions­fä­hig­keit des Gewebes angeregt, d. h. die Durchblutung gefördert und die Zellteilung angeregt. Dies ergibt eine Kombination aus oberflächlicher Antiseptik und Stimulation der Wundheilung im Gewebe.

Bei der Plasmabehandlung setzten wir ein Gerät ein, das kaltes Plasma durch Ionisierung der Umgebungsluft erzeugt. Ein Gleichstrom wird im Konverter in Hochfrequenzen umgewandelt. Die erzeugte Hochfrequenz wird durch die gläserne Instru­men­ten­sonde an die Spitze geleitet. Zwischen der Haut des Patienten und der Instru­men­ten­sonde bildet sich ein elektrisches Feld, das die Ionisierung der Atome oder Moleküle und damit das kalte Plasma erzeugt.

Bei Energiezufuhr geht eine gasförmige Materie bei Raumtemperatur in den vierten Aggregatzustand über, das physikalische, kalte Plasma. Die Bestandteile Sauerstoff und Stickstoff werden zu hochwirksamen, reaktiven Bestandteilen, die atomaren Einzelteile sind elektrisch geladen. In diesen atmosphärischen Plasmen entstehen besonders reaktive Radikale wie Super­oxid­ra­di­kale, Hydroxylradikale, Stick­stoff­mo­noxid, Stickstoffdioxid und atomarer Sauerstoff. In der von uns verwendeten Technologie wird ein Gleichstrom in einem Konverter in Hochfrequenzen umgewandelt.

Die erzeugte Hochfrequenz wird durch die gläserne Instru­men­ten­sonde an die Spitze geleitet. Zwischen der Haut des Patienten und der Instru­men­ten­sonde bildet sich ein elektrisches Feld, das die Ionisierung der Atome oder Moleküle und damit das kalte Plasma erzeugt.

Ein Beispiel: Eis wird durch Zufuhr von Energie zu Wasser, führt man weitere Energie zu, verdampft das Wasser. Plasma wird in der Physik als vierten Aggregatszustand bezeichnet. Wenn man ein Gas mit zusätzlicher Energie versorgt, mit Hitze oder Hochspannung, dann werden die das Gas bildenden Atome ionisiert. Physikalisch betrachtet werden Elektronen aus dem Atomhüllen herausgeschlagen. Dabei entsteht ein geladenes Gas voller freier Radikale, den sogenannten reaktiven Spezies. Zusätzlich enthält es auch sichtbares Licht und UV-Strahlung.

Dieses aktivierte Gas nennt man Plasma. Dieses kann in der Natur bis weit über 100.000 Grad Celsius erreichen, das Plasma unserer Sonne ist hier das beste Beispiel. Um Plasma medizinisch anzuwenden, bedarf es natürlich deutlich kälterer Temperaturen und die heute eingesetzten Geräte erzeugen Plasma nahe der Körpertemperatur, sogenanntes kaltes Plasma.

Zur effektiven aber schonenden und meist völlig schmerzlosen Reinigung nekrotisch belegter Wunden setzen wir sogenannte biochirurgische Verfahren wie die Fliegenlarven der Goldfliege (Lucilia sericata) ein. Diese Larven werden für uns in speziellen Laboren unter sterilen Bedingungen gezüchtet. Die absolut keimfreien Maden werden als sogenannte „Freiläufer“ oder in „Biobags“ , das sind kleine offenpoorige Beutel aus Polyvinylschaumstoff, die als natürliche Barriere für die kleinen Larven dienen, eingesetzt.

Sie geben als sogenannte Nekrophagen, d. h. Lebewesen, die sich ausschließlich von abgestorbenem Gewebe ernähren, Substanzen (Enzyme) an die Wunden ab, die nekrotisches Material verflüssigen und für die Larve trinkbar machen. Lebendiges, nicht erkranktes Gewebe bleibt davon unbehelligt.

Die für die Wundheilung hinderlichen Beläge und Sekrete aber werden aufgesaugt und von der Larve verdaut und sorgen binnen 4-5 Tagen für eine Größenzunahme der kleinen Lebewesen um das 30 bis 100fache ihres Ausgangsvolumens. Gleichzeitig geben sie über ihre Ausscheidungen Stoffe an die Wunden ab, die für das Neuwachstum von Gefäßen und Heilgewebe und letztendlich zur Wundheilung führen.

Ein weiterer Vorteil der Fliegen­lar­ven­the­rapie ist, dass diese auch bei infizierten Wunden, sogar bei mit multiresistenten Keimen (Erreger, bei denen Antibiotika nur begrenzt wirken) kontaminierten Läsionen eingesetzt werden können und hier für eine deutliche Reduktion der Keimbelastung führen. Wir machen beim Diabetischen Fußsyndrom und bei chronischen Wunden im allgemeinen exzellente Erfahrungen mit dieser Form der minimal-invasiven „biochirurgischen“ Therapie und setzen diese bei mehr als 100 Patienten/Jahr sowohl im stationären als auch ambulanten Bereich ein.

Bei der Versorgung chronischer Wunden, wie sie auch bei dem Diabetischen Fußsyndrom vorliegen, stehen uns im Inter­dis­zi­pli­nären Zentrum Diabetischer Fuß alle Verfahren der modernen Wundtherapie zur Verfügung.

Die Vakuumtherapie, gerne als V.A.C.-Therapie (Vacuum-Assisted-Closure-Therapy) abgekürzt, stellt hier eine besonders effektive Methode der Wundversorgung dar, deren Wirksamkeit durch zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen belegt ist.

Mit einer Vakuumpumpe wird hierbei über ein angepasstes Schaumpolster (Porengröße 400 – 600 Mikron) ein kontrollierter Unterdruck in der Wunde erzeugt. Dieser sorgt für ein Absaugen toxischen Wundsekrets, das immer eine adäquate Wundheilung behindert und verbessert die Durchblutung der Wunde entscheidend. Auch infektiöse Wundbestandteile werden anhaltend eliminiert. Die Wundränder ziehen sich schneller zusammen und es entsteht rasch ein gutes Heilgewebe (Granulationsgewebe). Die Wundheilung schreitet gegenüber herkömmlichen Verfahren deutlich schneller voran.

Die Vorteile für unsere Patienten liegen auf der Hand: schnellere Wundheilung, schonende Therapie mit einem Minimum an Verbandwechseln, weniger Beeinträchtigung durch Wundgeruch und –sekret und damit verbunden mehr Lebensqualität während der Wund­heilungs­phase.

Was­ser­ge­fil­tertes Infrarot A (WIRA), eine spezielle Form der Wärmestrahlung, wird in der Behandlung sowohl von akuten als auch chronischer Wunden eingesetzt und ist in der Lage die Wundheilung zu beschleunigen oder bei stagnierender Wundheilung zu verbessern. Insbesondere bei chronischen Wunden ohne Besse­rungs­ten­denz unter konventioneller Therapie kann WIRA eine Wundheilung ermöglichen. WIRA lindert Wundschmerzen deutlich, setzt eine erhöhte Wundsekretion und  Entzündung herab und induziert immun­mo­du­lie­rende Effekte. WIRA steigert Temperatur, Sauer­stoff­teil­druck und Durchblutung im Gewebe und führt darüber zu einer Aktivierung des Wund­stoff­wech­sels. Wundheilung und Infektionsabwehr hängen entscheidend von einer ausreichenden Versorgung mit Energie und Sauerstoff ab.

Wirkungsweise

Das Zentrum von chronischen Wunden hat oft einen ausgeprägten Sauerstoffmangel und relativ niedrige Temperaturen. Dies entspricht einer mangelhaften Ener­gie­be­reit­stel­lung im Gewebe, die die Wundheilung behindert oder unmöglich macht. WIRA erzeugt ein therapeutisch nutzbares Wärmefeld im Gewebe und steigert Temperatur, Sauer­stoff­teil­druck und Durchblutung im Gewebe, drei entscheidende Faktoren für eine ausreichende Versorgung des Gewebes mit Energie und Sauerstoff.

Grundlagen

Physikalisch ist die Infrarot-Strahlung als "elektromagnetische Welle" zu beschreiben und ist somit Teil des elek­tro­ma­gne­ti­schen Spektrums. Wellen werden durch die Wellenlänge charakterisiert. Die sogenannten "optischen Strahlen" werden gemäß internationaler Normen in die drei Bereiche, ultraviolett (UVA, UVB und UVC)-, sichtbare- und infrarote Strahlung eingeteilt. Das für uns sichtbare Licht umfasst nur ein einen Bruchteil des elektro-magnetischen Spektrums. Das infrarote Spektrum grenzt an dieses an und sorgt für eine Wärmewirkung, die aufgrund ihrer Eindringtiefen in drei Bereiche (IR-A,IR-B,IR-C) eingeteilt wird.

Wie funktioniert WIRA?

Durch die Wasserfilterung werden die Strah­lungs­an­teile gemindert, die durch Wechselwirkung mit Wassermolekülen in der Haut eine unerwünschte thermische Belastung der obersten Hautschicht hervorrufen und für Irritationen sorgen würden. Dies sind die meisten Teile des Infrarot B und C sowie die Wasser­ab­sorp­tions­banden innerhalb des Infrarot A. Technisch wird was­ser­ge­fil­tertes Infrarot A (WIRA) in speziellen Strahlern erzeugt, in denen die gesamte Strahlung eines Halogen-Quelle durch eine Wasser enthaltende Filtersystem hindurchtritt, das die genannten unerwünschten Strah­lungs­an­teile innerhalb des Infrarot mindert oder herausgefiltert.

Innerhalb des Infrarot stellt das verbleibende WIRA (im Bereich 780-1400 nm) vorwiegend Strahlung mit optimalem Eindringvermögen in das Gewebe dar und erlaubt gegenüber ungefilterter Infra­rot­strah­lung einen mehrfachen Energieeintrag in das Gewebe bei geringerer Wärmebelastung der Hautoberfläche, vergleichbar der Sonnenwärmestrahlung in gemäßigten Breiten. Herkömmliche Infrarotlampen strahlen vor allem mittel- und langwelliges Infrarotlicht ab und erzeugen Hitze auf der Hautoberfläche. WIRA-Strahler emittieren keine Ultraviolett-Strahlung (UV) und nahezu keine Infrarot-B- und Infrarot-C-Strahlung, und der Anteil der Infrarot-A-Strahlung ist im Verhältnis zum Anteil des sichtbaren Lichts (380-780 nm) betont. Die Verbesserung sowohl der Ener­gie­be­reit­stel­lung als auch der Sauerstoffversorgung stellt eine Erklärung für die klinisch gute Wirkung von WIRA auf Wunden und Wundinfektionen dar. Zusätzlich hat WIRA nicht-thermische und ohne relevante Temperaturänderung auftretende Effekte, die darauf beruhen, direkte Reize auf Zellen und zelluläre Strukturen zu setzen.

Studienlage

In zahlreichen Wund-Studien zeigten sich unter Therapie mit WIRA eine ausgeprägte Minderung der Schmerzen und des Schmerz­mit­tel­ver­brauchs und eine verbesserte Wundheilung mit Abnahme von Wundinfektionen und kürzerem Kran­ken­haus­auf­ent­halt. Ob nach Bauch-Operationen (Studie der Universität Heidelberg) oder bei schwer brandverletzten Kindern (Studie des Kinder­kran­ken­hauses Kassel) führt WIRA zu einer beschleunigten Wundheilung. Auch bei chronischen zuvor nicht-heilenden Unter­schen­kel­ge­schwüren wurden in klinischen Studien zu signifikanten Heilungs­er­geb­nissen (Studien in Basel und der Universität Freiburg sowie der Universität Tromsø/Norwegen mit dem Krankenhaus in Hillerod/Dänemark).
 

Unser Ansatz

 In unserem Wundkompetenzzentrum setzen wir wassergefilterte Infra­rot­be­strah­lung (WIRA) in der Therapie von akuten und chronischen Wunden beim Diabetischen Fußsyndrom und in der Behandlung chronischer Unter­schen­kel­ge­schwüre sowie bei Wund­heilungs­stag­na­tion ein. Auch bei sehr schmerzhaften oder Wunden mit starker Sekretion findet das Verfahren Anwendung und zeigt gute Erfolge. Parallel dazu beobachten wir in verschiedenen Studien, welche Effekte die Therapie unter definierten Bedingungen auf Wundkondition, Heilungsverlauf und Beschwerden unserer Patienten hat.

Seit einigen Jahren eröffnen sich uns innovative Verfahren in der modernen Wundtherapie. Eine neue Chance für die Patienten mit schlecht heilenden chronischen Wunden eröffnet sich durch die Ultraschall-Assistierte-Wundbehandlung (UAW).

Ultraschall (mit einer Frequenz zwischen 20 – 80 kHz) entfernt dabei schnell, schonend und schmerzarm abgestorbene Gewebsanteile, tötet Bakterien ab und spült toxische Wundbeläge ab. Dabei gelingt es, unter stufenlos dosierbarer Intensität, zuverlässig geschädigtes von vitalem Gewebe zu unterscheiden und mit der Ultraschallenergie selektiv abgestorbenes Gewebe (Nekrosen) abzutragen. Das gelingt auch bei schwierigen Wundsituationen (Wundtaschen, Fistelgänge, etc.).

Die Ultra­schall­the­rapie schafft damit ideale Grundvoraussetzungen für einen günstigen Heilungsverlauf, regt das Entsprießen von neuen Gefäßen und das Zellwachstum an und sorgt damit für eine signifikante Reduktion der Behand­lungs­zeiten.

Die Patienten betonen besonders, dass es durch die Behandlung zu einer unmittelbaren Beschwer­de­lin­derung, d. h. Schmerzminderung mit Akut- und Langzeiteffekten kommt Wir setzen dieses, mit allen anderen Formen moderner Wundbehandlung kombinierbare, Thera­pie­ver­fahren (Sonoca 180 der Firma Söring) sowohl im stationären wie auch ambulanten Bereich unseres Wundzentrums ein.

Neben chronischen Druckgeschwüren beim Diabetischen Fußsyndrom eignet sich das Verfahren auch bestens bei der Wund­kon­di­tio­nie­rung von chronisch venösen Ulcerationen, Läsionen im Rahmen arterieller Verschluss­krank­heit, Verbrennungen und Verbrühungen oder in der klassischen Deku­bi­tus­be­hand­lung.