Im Sommer 2019 startete das Projekt „Sozialmedizinische Nachsorge für kleine Bürger in Frankfurt und Umgebung“. Wie sieht der Alltag in der sozialmedizinischen Nachsorge heute aus?

Petra Ritschel: „Wenn Kinder zu früh auf die Welt kommen oder chronisch krank sind, stehen Eltern vor ganz besonderen Heraus­for­de­rungen. Die frisch gebackenen Eltern bei uns auf Station fühlen sich von der neuen Situation oft überfordert. Für deren Bewältigung benötigen sie individuelle und professionelle Unterstützung. Hier setzen wir als Team der sozialmedizinischen Nachsorge an. Bereits in der Klinik stellen wir uns und das Hilfsangebot den Eltern mit einem Bedarf vor. Das passiert meistens schon bei der Anamnese und wenn wir schauen, was die Eltern für zu Hause brauchen und die Entlass­vor­be­rei­tungen angehen. Bei den Familien zu Hause erarbeiten wir dann zusammen mit den Eltern eine Art Plan, an dem man sich orientiert, was man in dieser Zeit erreichen möchte.“

Wer ist bei der Projektarbeit alles involviert?

Julia Gruppe: „Wir sind Mitglied des Bunter Kreis e. V. und haben zusammen in Kooperation mit dem SPZ Frankfurt Mitte das Projekt der sozialmedizinischen Nachsorge für das Bürger­hospital und das Clementine Kinder­hospital initiiert. Wir, die im Bürger­hospital arbeiten, profitieren von der Expertise, die die Kollegen des SPZ im Bereich der nachstationären Betreuung haben und der Verfügbarkeit der möglichen Hilfsangebote. Unser Team besteht aus vier Fachbereichen: Pflege, Sozialpädagogen, Psychologen und Ärzte. Bei unseren wöchentlich stattfindenden psychosozialen Visiten auf der Neointensiv- und Nachsorgestation nehmen auch Kollegen des sozialmedizinischen Teams teil. Hier werden alle aktuellen Fälle besprochen und eruiert, wo Nachsorgebedarf besteht und wer für die sozialmedizinische Nachsorge in Frage kommt. Erst dann gehen wir auf die Eltern zu. Mit deren Einverständnis übernehmen die Kollegen aus der Pflege und die Sozialpädagogen bei Entlassung nach Hause die Betreuung der Familien vor Ort.“

Was sind die Kriterien, um für das Angebot in Frage zu kommen?

Ritschel: „Das Ganze ist eine freiwillige Leistung, die von der Kasse getragen wird, wenn sie auf einer Verordnungsbasis beruht. Dafür müssen bestimmte Kriterien erfüllt sein, wie ein Bedarf beim Frühgeborenen selbst, dass es beispielsweise noch ein Monitoring bekommt oder mit einer Sonde nach Hause geht. Oder aber auch, dass bei den Eltern noch große Unsicherheiten und/oder psychische oder familiäre Belastungen vorliegen. Es müssen also schon bestimmte Kontextfaktoren vorliegen, damit die Familienkasse das genehmigt.“

Gruppe: „In der Praxis sind das bei uns vornehmlich Frühgeborene (unter der 32. Schwanger­schafts­woche und/oder Frühgeborene unter 1.500 Gramm), aber auch schwerkranke, also reife Neugeborene, die eine schwerwiegende Grunderkrankung oder im Rahmen der Geburt Komplikationen aufgewiesen haben. Aktuell sind wir noch in der Aufbauphase der sozialmedizinischen Nachsorge und können dieses Angebot nicht allen Familien, die in Frage kämen, auch anbieten. Daher müssen wir abwägen, bei wem der Bedarf besonders hoch ist.“

Können Sie dieses Abwägen konkretisieren?

Gruppe: „Wir sehen die Familie als Gesamtheit. Allgemeine Unsicherheit im Umgang mit dem Kind, eine schwierige soziale Situation und natürlich die Schwere der Erkrankung des Kindes spielen bei der Entscheidung mit. Es gibt Frühgeborene mit wenig Komplikationen, die im guten Zustand nach Hause entlassen werden und keine sozialmedizinische Nachsorge benötigen. Daneben gibt es Kinder mit Komplikationen wie Hirnblutungen oder schweren Lungenerkrankungen als Folge der Frühgeburtlichkeit, die einen Mehrbedarf an Betreuung nachstationär haben. Aber auch wenn wir sehen, dass bei den Eltern eine hohe Unsicherheit vorliegt, fließt das in unsere Entscheidung ein. Denn hier ist der Bedarf groß, die Eltern­kom­pe­tenzen zu stärken, die nötigen Hilfsangebote zu installieren und eine gute Infrastruktur zu schaffen.“

Wie sieht die Hilfe zu Hause genau aus?

Ritschel: „Primär sind wir für Koordination und für die Vernetzung der Eltern mit weiteren Beratungsstellen zuständig. Wo brauchen sie noch Unterstützung, wo kommen sie gut zurecht, wo müssen wir sie noch hinleiten? Haben sie den richtigen Kinderarzt, brauchen sie noch einen Therapeuten oder kommen sie mit dem, den sie schon haben, zurecht? Oft wirken die Eltern mit den für sie noch neuen Strukturen hilflos. Die Sorge um das Kind und die zeitintensive Betreuung gerade bei Frühgeborenen vereinnahmt Eltern oft so sehr, dass selbst das Raussuchen einer Adresse schon überfordert. Unser Ziel ist die Stärkung der Eltern­kom­pe­tenzen und sie dabei so weit zu unterstützen, dass sie alltägliche Heraus­for­de­rungen zukünftig auch alleine meistern können.“

Nehmen Eltern dieses Hilfsangebot gleichermaßen positiv an?

Gruppe: „Weitestgehend ja. Wir haben beobachtet, dass gerade die Familien, die in unseren Augen ‚gut‘ aufgestellt sind, dieses Angebot gerne annehmen. Hingegen Familien, bei denen wir eine klare Indikation für eine sozialmedizinische Nachsorge sehen, sich vorerst etwas scheuen. Das sind dann Familien in sozial schwierigen Situationen. Besonders diese Familien wollen wir mit dem Angebot jedoch erreichen.“

Ritschel: „Leider können wir jetzt nicht bei jeder Familie, wo wir das Gefühl haben, ‚das ist vielleicht ein spätes Frühchen und es hat gar nicht so viele Probleme, aber die familiäre Situation ist so problematisch‘, ansetzen. Damit die Krankenkassen das bewilligen, bedarf es einer Verordnung und für diese ist die Diagnose des Kindes entscheidend.“

Gibt es ein bestimmtes Kontingent an Bewilligungen?

Ritschel: „Das Projekt ist ja erst einmal für drei Jahre ausgelegt. Für das erste Jahr wurde festgelegt, dass wir 20 Familien versorgen können, im zweiten Jahr wurde das auf 45 erhöht und soll im dritten Jahr auf bis zu 80 Familien erweitert werden. Wir dürfen auch nicht unbegrenzt in die Familien gehen: Pro Familie haben wir 20 Stunden auf drei Monate verteilt. Meistens besuchen wir die Familien anfangs einmal die Woche und strecken es dann je nach Bedarf auf einen zweiwöchentlichen Rhythmus. Es gibt aber auch die Familien, da merken wir schon nach zehn Stunden, dass die so gut aufgestellt sind und kein weiterer Bedarf besteht. Auf der anderen Seite haben wir dann aber auch Familien, da merken wir, dass die 20 Stunden nicht ausreichen, und wo wir mit einer deutlichen Begründung eine Verlängerung beantragen.“

Wie wird das zur Verfügung stehende Kontingent von 20 Stunden auf die Bereiche aufgeteilt?

Gruppe: „Vor Ort werden die Familien vornehmlich von Kollegen aus der Pflege sowie unserer Sozialpädagogin Frau Peters betreut. Mit ihren weiteren Zusatz­qua­li­fi­ka­tionen, gerade bei Kindern mit Essstörungen, kann sie bei Fütter­ungs­prob­lemen Neugeborener unterstützen. Wir als Ärzte sind hauptsächlich bei medizinischen Fragen Ansprechpartner für unser Team und stehen für den Austausch mit den niedergelassenen Ärzten zur Verfügung. Gerade bei den schwerkranken Kindern ist der Austausch mit den niedergelassenen Kollegen wichtig. Alle zwei Wochen besprechen wir in unseren Teamsitzungen, welchem Kind es wie geht, wie die Familien zurechtkommen und welche Hilfsangebote noch benötigt werden.“

Was sind die besonderen Heraus­for­de­rungen Ihrer Arbeit?

Ritschel: „Eine Herausforderung ist sicher, den richtigen Zugang zu den Familien zu finden. Die einen Eltern können sich besser öffnen, die anderen weniger. Vieles hat da auch mit Sympathien zu tun. Man muss schon ein gutes Händchen dafür haben, um einen Einblick in die Familienstruktur zu bekommen. Werden sie von Familie und Freunden beispielsweise unterstützt? Das ist wichtig, um zu verstehen, an welcher Stelle wirklich Hilfe nötig ist. Nicht jede Familie ist bereit, gleich alles preiszugeben, und erzählt darüber ganz offen. Ein Teil unserer Arbeit ist auch, dass wir Familien zu Arzt- oder Thera­peu­ten­ter­minen begleiten. Gerade Mütter von Zwillingen sind dankbar, wenn noch eine zweite Person mitkommt und nach dem Kind schaut. Oder wenn bei Fachgesprächen mit den Ärzten eine sprachliche Hürde und Barriere da ist und sie sich nicht trauen nachzufragen. Durch Corona war das zuletzt leider eingeschränkt. Das hat sich auch bei den Hausbesuchen bemerkbar gemacht. Hier mussten wir nach einer anfänglichen Bestandsaufnahme vor Ort dann oft auf die telefonische Beratung umsteigen.“

Was motiviert Sie persönlich an Ihrer Arbeit?

Ritschel: „Ich beschäftige mich schon seit vielen Jahren damit, denn ich habe schon früh gesehen, dass Eltern bei ihrer Entlassung recht hilflos nach Hause gehen. Über Umwege bin ich dann auf die Arbeit der sozialmedizinischen Nachsorge gestoßen und habe mich damit weiter beschäftigt. Das hat mich motiviert, das Projekt auch bei uns ins Leben zu rufen. Irgendwann habe ich dann das ‚Go‘ bekommen und durfte hier die Ausbildung zur Case Managerin machen und starten.“

Was wünschen Sie sich für die Zukunft?

Gruppe: „Ich bin sehr glücklich mit dem Projekt. Es war am Anfang für uns alle Neuland. Was ich besonders herausstellen möchte, ist, dass wir aus den unter­schied­lich­sten Bereichen als Team zusammengefunden haben und sehr gut miteinander arbeiten. Diese Verbundenheit und Art der Zusammenarbeit wünsche ich mir auch für die Zukunft zu bewahren.“

Das Interview führte Meltem Yildiz.

Im Sommer 2019 startete das Projekt „Sozialmedizinische Nachsorge für kleine Bürger in Frankfurt und Umgebung“. Wie sieht der Alltag in der sozialmedizinischen Nachsorge heute aus?

Petra Ritschel: „Wenn Kinder zu früh auf die Welt kommen oder chronisch krank sind, stehen Eltern vor ganz besonderen Heraus­for­de­rungen. Die frisch gebackenen Eltern bei uns auf Station fühlen sich von der neuen Situation oft überfordert. Für deren Bewältigung benötigen sie individuelle und professionelle Unterstützung. Hier setzen wir als Team der sozialmedizinischen Nachsorge an. Bereits in der Klinik stellen wir uns und das Hilfsangebot den Eltern mit einem Bedarf vor. Das passiert meistens schon bei der Anamnese und wenn wir schauen, was die Eltern für zu Hause brauchen und die Entlass­vor­be­rei­tungen angehen. Bei den Familien zu Hause erarbeiten wir dann zusammen mit den Eltern eine Art Plan, an dem man sich orientiert, was man in dieser Zeit erreichen möchte.“

Wer ist bei der Projektarbeit alles involviert?

Julia Gruppe: „Wir sind Mitglied des Bunter Kreis e. V. und haben zusammen in Kooperation mit dem SPZ Frankfurt Mitte das Projekt der sozialmedizinischen Nachsorge für das Bürger­hospital und das Clementine Kinder­hospital initiiert. Wir, die im Bürger­hospital arbeiten, profitieren von der Expertise, die die Kollegen des SPZ im Bereich der nachstationären Betreuung haben und der Verfügbarkeit der möglichen Hilfsangebote. Unser Team besteht aus vier Fachbereichen: Pflege, Sozialpädagogen, Psychologen und Ärzte. Bei unseren wöchentlich stattfindenden psychosozialen Visiten auf der Neointensiv- und Nachsorgestation nehmen auch Kollegen des sozialmedizinischen Teams teil. Hier werden alle aktuellen Fälle besprochen und eruiert, wo Nachsorgebedarf besteht und wer für die sozialmedizinische Nachsorge in Frage kommt. Erst dann gehen wir auf die Eltern zu. Mit deren Einverständnis übernehmen die Kollegen aus der Pflege und die Sozialpädagogen bei Entlassung nach Hause die Betreuung der Familien vor Ort.“

Was sind die Kriterien, um für das Angebot in Frage zu kommen?

Ritschel: „Das Ganze ist eine freiwillige Leistung, die von der Kasse getragen wird, wenn sie auf einer Verordnungsbasis beruht. Dafür müssen bestimmte Kriterien erfüllt sein, wie ein Bedarf beim Frühgeborenen selbst, dass es beispielsweise noch ein Monitoring bekommt oder mit einer Sonde nach Hause geht. Oder aber auch, dass bei den Eltern noch große Unsicherheiten und/oder psychische oder familiäre Belastungen vorliegen. Es müssen also schon bestimmte Kontextfaktoren vorliegen, damit die Familienkasse das genehmigt.“

Gruppe: „In der Praxis sind das bei uns vornehmlich Frühgeborene (unter der 32. Schwanger­schafts­woche und/oder Frühgeborene unter 1.500 Gramm), aber auch schwerkranke, also reife Neugeborene, die eine schwerwiegende Grunderkrankung oder im Rahmen der Geburt Komplikationen aufgewiesen haben. Aktuell sind wir noch in der Aufbauphase der sozialmedizinischen Nachsorge und können dieses Angebot nicht allen Familien, die in Frage kämen, auch anbieten. Daher müssen wir abwägen, bei wem der Bedarf besonders hoch ist.“

Können Sie dieses Abwägen konkretisieren?

Gruppe: „Wir sehen die Familie als Gesamtheit. Allgemeine Unsicherheit im Umgang mit dem Kind, eine schwierige soziale Situation und natürlich die Schwere der Erkrankung des Kindes spielen bei der Entscheidung mit. Es gibt Frühgeborene mit wenig Komplikationen, die im guten Zustand nach Hause entlassen werden und keine sozialmedizinische Nachsorge benötigen. Daneben gibt es Kinder mit Komplikationen wie Hirnblutungen oder schweren Lungenerkrankungen als Folge der Frühgeburtlichkeit, die einen Mehrbedarf an Betreuung nachstationär haben. Aber auch wenn wir sehen, dass bei den Eltern eine hohe Unsicherheit vorliegt, fließt das in unsere Entscheidung ein. Denn hier ist der Bedarf groß, die Eltern­kom­pe­tenzen zu stärken, die nötigen Hilfsangebote zu installieren und eine gute Infrastruktur zu schaffen.“

Wie sieht die Hilfe zu Hause genau aus?

Ritschel: „Primär sind wir für Koordination und für die Vernetzung der Eltern mit weiteren Beratungsstellen zuständig. Wo brauchen sie noch Unterstützung, wo kommen sie gut zurecht, wo müssen wir sie noch hinleiten? Haben sie den richtigen Kinderarzt, brauchen sie noch einen Therapeuten oder kommen sie mit dem, den sie schon haben, zurecht? Oft wirken die Eltern mit den für sie noch neuen Strukturen hilflos. Die Sorge um das Kind und die zeitintensive Betreuung gerade bei Frühgeborenen vereinnahmt Eltern oft so sehr, dass selbst das Raussuchen einer Adresse schon überfordert. Unser Ziel ist die Stärkung der Eltern­kom­pe­tenzen und sie dabei so weit zu unterstützen, dass sie alltägliche Heraus­for­de­rungen zukünftig auch alleine meistern können.“

Nehmen Eltern dieses Hilfsangebot gleichermaßen positiv an?

Gruppe: „Weitestgehend ja. Wir haben beobachtet, dass gerade die Familien, die in unseren Augen ‚gut‘ aufgestellt sind, dieses Angebot gerne annehmen. Hingegen Familien, bei denen wir eine klare Indikation für eine sozialmedizinische Nachsorge sehen, sich vorerst etwas scheuen. Das sind dann Familien in sozial schwierigen Situationen. Besonders diese Familien wollen wir mit dem Angebot jedoch erreichen.“

Ritschel: „Leider können wir jetzt nicht bei jeder Familie, wo wir das Gefühl haben, ‚das ist vielleicht ein spätes Frühchen und es hat gar nicht so viele Probleme, aber die familiäre Situation ist so problematisch‘, ansetzen. Damit die Krankenkassen das bewilligen, bedarf es einer Verordnung und für diese ist die Diagnose des Kindes entscheidend.“

Gibt es ein bestimmtes Kontingent an Bewilligungen?

Ritschel: „Das Projekt ist ja erst einmal für drei Jahre ausgelegt. Für das erste Jahr wurde festgelegt, dass wir 20 Familien versorgen können, im zweiten Jahr wurde das auf 45 erhöht und soll im dritten Jahr auf bis zu 80 Familien erweitert werden. Wir dürfen auch nicht unbegrenzt in die Familien gehen: Pro Familie haben wir 20 Stunden auf drei Monate verteilt. Meistens besuchen wir die Familien anfangs einmal die Woche und strecken es dann je nach Bedarf auf einen zweiwöchentlichen Rhythmus. Es gibt aber auch die Familien, da merken wir schon nach zehn Stunden, dass die so gut aufgestellt sind und kein weiterer Bedarf besteht. Auf der anderen Seite haben wir dann aber auch Familien, da merken wir, dass die 20 Stunden nicht ausreichen, und wo wir mit einer deutlichen Begründung eine Verlängerung beantragen.“

Wie wird das zur Verfügung stehende Kontingent von 20 Stunden auf die Bereiche aufgeteilt?

Gruppe: „Vor Ort werden die Familien vornehmlich von Kollegen aus der Pflege sowie unserer Sozialpädagogin Frau Peters betreut. Mit ihren weiteren Zusatz­qua­li­fi­ka­tionen, gerade bei Kindern mit Essstörungen, kann sie bei Fütter­ungs­prob­lemen Neugeborener unterstützen. Wir als Ärzte sind hauptsächlich bei medizinischen Fragen Ansprechpartner für unser Team und stehen für den Austausch mit den niedergelassenen Ärzten zur Verfügung. Gerade bei den schwerkranken Kindern ist der Austausch mit den niedergelassenen Kollegen wichtig. Alle zwei Wochen besprechen wir in unseren Teamsitzungen, welchem Kind es wie geht, wie die Familien zurechtkommen und welche Hilfsangebote noch benötigt werden.“

Was sind die besonderen Heraus­for­de­rungen Ihrer Arbeit?

Ritschel: „Eine Herausforderung ist sicher, den richtigen Zugang zu den Familien zu finden. Die einen Eltern können sich besser öffnen, die anderen weniger. Vieles hat da auch mit Sympathien zu tun. Man muss schon ein gutes Händchen dafür haben, um einen Einblick in die Familienstruktur zu bekommen. Werden sie von Familie und Freunden beispielsweise unterstützt? Das ist wichtig, um zu verstehen, an welcher Stelle wirklich Hilfe nötig ist. Nicht jede Familie ist bereit, gleich alles preiszugeben, und erzählt darüber ganz offen. Ein Teil unserer Arbeit ist auch, dass wir Familien zu Arzt- oder Thera­peu­ten­ter­minen begleiten. Gerade Mütter von Zwillingen sind dankbar, wenn noch eine zweite Person mitkommt und nach dem Kind schaut. Oder wenn bei Fachgesprächen mit den Ärzten eine sprachliche Hürde und Barriere da ist und sie sich nicht trauen nachzufragen. Durch Corona war das zuletzt leider eingeschränkt. Das hat sich auch bei den Hausbesuchen bemerkbar gemacht. Hier mussten wir nach einer anfänglichen Bestandsaufnahme vor Ort dann oft auf die telefonische Beratung umsteigen.“

Was motiviert Sie persönlich an Ihrer Arbeit?

Ritschel: „Ich beschäftige mich schon seit vielen Jahren damit, denn ich habe schon früh gesehen, dass Eltern bei ihrer Entlassung recht hilflos nach Hause gehen. Über Umwege bin ich dann auf die Arbeit der sozialmedizinischen Nachsorge gestoßen und habe mich damit weiter beschäftigt. Das hat mich motiviert, das Projekt auch bei uns ins Leben zu rufen. Irgendwann habe ich dann das ‚Go‘ bekommen und durfte hier die Ausbildung zur Case Managerin machen und starten.“

Was wünschen Sie sich für die Zukunft?

Gruppe: „Ich bin sehr glücklich mit dem Projekt. Es war am Anfang für uns alle Neuland. Was ich besonders herausstellen möchte, ist, dass wir aus den unter­schied­lich­sten Bereichen als Team zusammengefunden haben und sehr gut miteinander arbeiten. Diese Verbundenheit und Art der Zusammenarbeit wünsche ich mir auch für die Zukunft zu bewahren.“

Das Interview führte Meltem Yildiz.