"Gerade sehen" können - Schiel­behandlung bei Kindern

Wenn Eltern ihre Kinder in der Klinik für Kinder­augen­heil­kunde und Schiel­behandlung am Bürger­hospital Frankfurt vorstellen, dann haben sie bereits einige Etappen hinter sich. Zumeist wurde bei den Kindern vom Kinderarzt im Rahmen einer U-Untersuchung eine Sehschwäche festgestellt, weswegen sie bei einem niedergelassenen Augenarzt in Behandlung sind. Die Kinder, die in einem weiteren Schritt die Klinik von Prof. Marc Lüchtenberg aufsuchen, leiden in den meisten Fällen unter Amblyopie, der sogenannten Schwachsichtigkeit, und es soll entschieden werden, ob eine Augenoperation Abhilfe für das Schielen schaffen kann.

Doch von vorn: Anders als eine Fehlsichtigkeit wie Kurz- oder Weitsichtigkeit, die mit einer Brille ausgeglichen werden kann, liegt die Ursache für eine Schwachsichtigkeit im Sehzentrum des Gehirns. In diesem Fall kann das Gehirn die Bilder aus den beiden Augen nicht zu einem korrekten Seheindruck zusammenführen. Um Doppelbilder zu vermeiden, blendet das Gehirn die Seheindrücke eines Auges aus und nutzt nur die Bilder des anderen Auges. Als Folge verkümmert das Sehzentrum eines Auges zunehmend. Damit einher gehen ein eingeschränktes Gesichtsfeld und ein vermindertes räumliches Sehen, auch Kopfschmerzen oder Fehlhaltungen des Kopfes sind möglich. „Die Sehentwicklung ist im sechsten Lebensjahr weitgehend abgeschlossen. Bis zum Pubertätsbeginn kann durch Training noch ein Fortschritt bewirkt werden, aber danach ist die Schwachsichtigkeit leider irreversibel. Das ist im Grunde unnötig, da Augen und Nervenleitungen eigentlich intakt sind“, erklärt Chefarzt Prof. Lüchtenberg. „Deswegen ist es gut, wenn Eltern die frühen Sehtests beim Kinderarzt ernst nehmen, damit bei Auffälligkeiten rechtzeitig mit einer Behandlung begonnen werden kann.“

Eine häufige Ursache für eine Schwachsichtigkeit ist das Schielen. Denn wenn beide Augen nicht parallel schauen, dann erreichen zwei verschiedene Seheindrücke das Gehirn. „Eltern sollten ihr Kind bei einem Augenarzt unbedingt durch eine Orthoptistin bzw. einen Orthoptisten untersuchen und behandeln lassen. Sie haben eine spezielle Ausbildung, um bei Kindern die Schielwinkel genau zu vermessen und mit Hilfe eines individuellen Trainingsprogramms die Sehschärfe zu verbessern“, empfiehlt er weiter.

Die Hauptaufgabe der Orthoptik (griechisch: „gerade sehen“) ist es, Bewegungsstörungen der Augenmuskeln und damit Störungen des beidäugigen Sehens zu diagnostizieren. Am Bürger­hospital Frankfurt untersuchen die Orthoptistinnen Annegret Halder, Christina Kredel und Isabel Krug Kinder, die von niedergelassenen Augenärzten überwiesen werden, wenn eine operative Korrektur des Schielens angedacht ist.

Kann das Kind räumlich sehen und funktioniert das beidäugige Sehen? Ist ein Auge bereits „abgeschaltet“? Welche Art des Schielens liegt vor und wie stark ist der Schielwinkel ausgeprägt? Welcher Therapieerfolg konnte bisher erreicht werden und wie lässt er sich steigern? Könnte eine Schiel-Operation hilfreich sein und wenn ja, in welchem Alter? Dies sind nur einige der vielen Fragen, denen Annegret Halder bei jeder Untersuchung nachgeht. Für die Antwortfindung nutzt sie unterschiedlichste Geräte und Messmethoden. Sie alle helfen, eine möglichst exakte Diagnose zu stellen und das Für und Wider einer Operation abzuwägen.

Aber die besten Geräte nützen nichts, wenn die jungen Patienten nicht kooperieren, weiß Annegret Halder aus Erfahrung: „Je nachdem wie alt ein Kind ist bzw. wie schüchtern oder selbstbewusst, gehe ich anders auf es zu. Manche Kinder bleiben lieber lange auf dem Schoß ihrer Eltern, andere kann ich mit einer lustigen Figur direkt für mich gewinnen. Ich versuche immer zuerst, ihr Vertrauen zu gewinnen, das gelingt mir auf spielerische Art sowie mit ausreichend Geduld auch recht leicht.“ Eine ungezwungene Atmosphäre ist auch für die Messergebnisse wichtig. „Kinder wollen oft alles richtig machen und niemanden enttäuschen. Deswegen müssen sie spüren, dass sie mir ganz offen sagen können, was sie sehen und was nicht.“

Eisbrecher ist fast immer die 3D-Karte, auf der Figuren nur zu erkennen sind, wenn ein Kind räumlich sehen kann. Auch lustige Figuren als Fixierobjekte tragen zu einer entspannten Untersuchungssituation bei. Rund eine Stunde dauert die gründliche Diagnostik, bei der die Beweglichkeit der Augen getestet wird, die Seheindrücke der einzelnen Augen in Ferne und Nähe bewertet werden und die Schielwinkel in verschiedenen Blickrichtungen exakt ausgemessen werden. „Ich spreche viel mit den Kindern und erkläre jeden Schritt genau. Wenn ich manchmal pupillenerweiternde Augentropfen verabreichen muss, kann ich die Kinder zum Beispiel mit einem kleinen Ventilator ablenken. Dann meistern sie selbst diese unangenehme Situation sehr gut“, beschreibt Annegret Halder ihr Vorgehen.

Mindestens zwei Mal wird jedes Kind umfassend untersucht, bevor eine Entscheidung für oder gegen eine Operation getroffen wird. „Alle Untersuchungsergebnisse werden am Ende genau bewertet, um zu entscheiden, ob eine Operation notwendig ist oder ob die bereits erfolgte Okklusionstherapie, bei der das gesunde Auge stundenweise zugeklebt wird, ausreicht bzw. angepasst werden muss“, erklärt Annegret Halder. Die Messergebnisse trägt sie in eine standardisierte Tabelle ein. Erscheint eine Operation sinnvoll, wird anhand dieser Befunde der ganze Eingriff geplant.

Prof. Lüchtenberg und sein Team operieren jedes Jahr etwa 100 Kinder, um ihr Schielen zu beheben. Meistens erfolgt der Eingriff im Vorschulalter. „In diesem Alter wurden die Kinder schon einige Monate oder Jahre mittels Okklusion behandelt. Anders als im Kindergarten verbleibt nach der Einschulung oft weniger Zeit am Tag, wo es angemessen erscheint, ein Auge abzukleben. Nicht zuletzt treten bei älteren Kindern auch soziale Faktoren bzw. ästhetische Gründe in den Vordergrund, die eine Schiel-Operation erforderlich machen.“ Nur in seltenen Fällen werden Kinder schon jünger operiert, etwa wenn weitere Augenerkrankungen vorliegen und etwa Fehlanlagen der Netzhaut oder ein angeborener Grauer Star das Schielen ausgelöst haben.

„Ich finde für die Beziehung zu den Eltern Transparenz und Vertrauen sehr wichtig. Eltern sollten ihr Kind nur operieren lassen, wenn sie sich in einer Klinik gut aufgehoben und aufgeklärt fühlen. Ich rate deswegen immer zu einem mehrfachen Ausmessen der Schielwinkel“, betont Prof. Lüchtenberg.

Bei einer Schieloperation geht es immer um eine Neuausrichtung der Augenmuskeln. Denn um die Bewegungen der Augen zu steuern und die Krümmung der Linse für das Sehen in Nähe und Ferne anzupassen, arbeiten zwölf Augenmuskeln – sechs pro Auge – synchron. Beim Schielen kann das Gehirn einzelne Muskeln nicht korrekt ansteuern und ein Auge gerät in eine Fehlstellung. „Ursache für das Schielen ist ein Ungleichgewicht der Augenmuskulatur. Reichen eine Okklusionstherapie und eine gute Brille nicht aus, um die Augenmuskeln auf gerades Sehen zu trainieren, besteht eine Indikation für eine Operation. Sie sollte aber immer die letzte Option sein“, stellt Prof. Lüchtenberg klar.

Mit der Operation wird die Zugkraft einzelner Augenmuskeln am schielenden Auge minimal verringert bzw. verstärkt. Dafür werden Messergebnisse der orthoptischen Untersuchung in Millimeter umgerechnet und auf die Augenmuskeln verteilt. Praktisch heißt das: Mit der Operation werden einzelne Augenmuskeln um einige Millimeter gekürzt (und damit gestärkt) bzw. verlängert (das heißt geschwächt), um so das Auge gerade zu stellen.

Prof. Lüchtenberg und sein Team müssen sich während der etwa 40-minütigen Operation vollkommen auf die ausgemessenen Schielwinkelgrößen verlassen, denn das Ergebnis der Operation ist immer erst am Tag nach dem Eingriff sichtbar. „Das ist immer ein wichtiger Moment, wenn wir den Verband abnehmen“, gibt er zu. „Das finale Ergebnis ist sogar frühestens nach drei Wochen sichtbar, wenn die Bindehaut abgeschwollen ist.“ Je nach Empfindlichkeit benötigen die Kinder im Anschluss Schmerzmittel, die als Gel oder Tropfen lokal verabreicht werden können. Die meisten Kinder kommen mit dem Eingriff sehr gut zurecht; sie berichten in der Woche nach der Operation von einem Fremdkörpergefühl, etwa als befände sich eine Wimper im Auge. Fünf Tage nach der Operation erfolgt eine Nachuntersuchung in der Klinik, drei Wochen später eine Kontrolle beim niedergelassenen Augenarzt.

Mit der Operation ist zwar das Schielen behoben, aber die Schwachsichtigkeit ist oft noch nicht austherapiert. Denn das Gehirn nutzt nicht automatisch beide Sehzentren, weil beide Augen gerade stehen. Wenn erforderlich wird deswegen etwa vier Monate nach dem Eingriff mit einer angepassten Okklusionstherapie fortgefahren, um das Sehzentrum im Gehirn weiter zu trainieren.

„Ich weiß, dass es für Familien oft sehr anstrengend ist, über Jahre jeden Tag ein Auge stundenweise abzukleben. Die Kinder sind in dieser Zeit motorisch eingeschränkt, dürfen kein Fahrrad fahren oder nicht klettern. Wenn sie älter sind, wollen sie auch nicht mehr mit dem Augenpflaster von anderen gesehen werden. Aber ich ermutige die Familien immer, trotzdem dranzubleiben, denn solange sich die Sehkraft noch verbessern lässt, sollte man dies nutzen“, begründet Prof. Lüchtenberg das Fortsetzen der ambulanten Behandlung. Erst wenn sich über einen längeren Zeitraum keine Steigerung der Sehkraft mehr erkennen lässt, kann ein Ende der Okklusionstherapie geplant werden.

Klinik für Kinder­augen­heil­kunde, Schiel­behandlung und plastisch-rekonstruktive Lidchirurgie

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Bei einer Schieloperation geht es immer um eine Neuausrichtung der Augenmuskeln. Denn um die Bewegungen der Augen zu steuern und die Krümmung der Linse für das Sehen in Nähe und Ferne anzupassen, arbeiten zwölf Augenmuskeln – sechs pro Auge – synchron. Beim Schielen kann das Gehirn einzelne Muskeln nicht korrekt ansteuern und ein Auge gerät in eine Fehlstellung. „Ursache für das Schielen ist ein Ungleichgewicht der Augenmuskulatur. Reichen eine Okklusionstherapie und eine gute Brille nicht aus, um die Augenmuskeln auf gerades Sehen zu trainieren, besteht eine Indikation für eine Operation. Sie sollte aber immer die letzte Option sein“, stellt Prof. Lüchtenberg klar.

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Prof. Lüchtenberg und sein Team müssen sich während der etwa 40-minütigen Operation vollkommen auf die ausgemessenen Schielwinkelgrößen verlassen, denn das Ergebnis der Operation ist immer erst am Tag nach dem Eingriff sichtbar. „Das ist immer ein wichtiger Moment, wenn wir den Verband abnehmen“, gibt er zu. „Das finale Ergebnis ist sogar frühestens nach drei Wochen sichtbar, wenn die Bindehaut abgeschwollen ist.“ Je nach Empfindlichkeit benötigen die Kinder im Anschluss Schmerzmittel, die als Gel oder Tropfen lokal verabreicht werden können. Die meisten Kinder kommen mit dem Eingriff sehr gut zurecht; sie berichten in der Woche nach der Operation von einem Fremdkörpergefühl, etwa als befände sich eine Wimper im Auge. Fünf Tage nach der Operation erfolgt eine Nachuntersuchung in der Klinik, drei Wochen später eine Kontrolle beim niedergelassenen Augenarzt.

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„Ich weiß, dass es für Familien oft sehr anstrengend ist, über Jahre jeden Tag ein Auge stundenweise abzukleben. Die Kinder sind in dieser Zeit motorisch eingeschränkt, dürfen kein Fahrrad fahren oder nicht klettern. Wenn sie älter sind, wollen sie auch nicht mehr mit dem Augenpflaster von anderen gesehen werden. Aber ich ermutige die Familien immer, trotzdem dranzubleiben, denn solange sich die Sehkraft noch verbessern lässt, sollte man dies nutzen“, begründet Prof. Lüchtenberg das Fortsetzen der ambulanten Behandlung. Erst wenn sich über einen längeren Zeitraum keine Steigerung der Sehkraft mehr erkennen lässt, kann ein Ende der Okklusionstherapie geplant werden.

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Uhr­türmchen 2/2021

In dieser Ausgabe lesen Sie:

  • Im Fokus: „Gerade sehen“ können – Schiel­behandlung bei Kindern
  • Ohne Druck und Scham – Wie die Urotherapie Kindern beim Kontinenztraining hilft
  • Zwischen Reanimation und palliativer Begleitung
  • Aus der Erfahrung anderer Kraft schöpfen – Elterninitiative unterstützt Frühcheneltern
  • Über die Schulter geschaut - Die mit dem Durchblick: MTRAs am Bürger­hospital
  • Geschlechtsdysphorie – Junge oder Mädchen? Neue Sprechstunde zur Geschlechtsidentität
  • Stolpersteine gegen das Vergessen
  • Digitaler Rundgang durch den Kreißsaal

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